Presente en un 10% de los casos en las zonas endémicas, donde afecta predominantemente a niños mayores de 6-8 meses, con una mortalidad de 25-30% incluso con tratamiento. Se trata de una encefalopatía simétrica y difusa, con base multifactorial y en la que desempeña un papel importante el secuestro de hematíes (parasitados y no parasitados) en la microcirculación cerebral. Suele presentarse como:

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  Alteración del nivel de conciencia no atribuible a otras causas (descartada la hipoglucemia).

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  Coma que se prolonga más de 6 h tras una convulsión generalizada.

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  Más de 2 convulsiones en un periodo menor a 24 h.

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  Somnolencia, test de Glasgow oscilante y deterioro mental progresivo.

La punción lumbar es útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías, como meningoencefalitis y meningitis bacteriana. Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) suelen ser inespecíficos con hiperproteinorraquia (superior a 100mg/dl) y pleocitosis con predominio linfocitario, no aislándose el Plasmodium.

Fondo de ojo: deben buscarse alteraciones retinianas.

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  Gota gruesa: extensión de sangre con al menos 100-1.000 glóbulos rojos. Se expresa en porcentaje en función de los eritrocitos parasitados (eritrocitos parasitados/eritrocitos sanos [por 100]). Es útil como diagnóstico etiológico (no de especie) y seguimiento de la respuesta terapéutica (tabla 1). Ante una malaria grave con una gota gruesa positiva, debe tratarse la enfermedad como si el causante fuera P. falciparum.

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  Extensión fina: extensión de sangre hemolizada que debe realizarse en función de los leucocitos que se objetiven en la muestra, al menos 100 leucocitos. La forma característica de visualizar los trofozoítos suele ser como «media luna». Útil en el diagnóstico de la especie productora de la enfermedad y en el seguimiento de la enfermedad. Se expresa en parásitos/microlitros: (número de parásitos/leucocitos [n=100]).

Son test rápidos que detectan antígenos del parásito en sangre, sencillos de realizar, no necesitan microscopio, con moderada sensibilidad y alta especificidad (> 90%) para el P. falciparum y el P. vivax cuando la parasitemia es alta, pero pueden originar casos de falsos negativos si esta es mínima. Se pueden realizar en la urgencia. No permite determinar el grado de parasitación.

Detecta parasitemias submicroscópicas. Alta sensibilidad y especificidad. Útil en caso de parasitemias mixtas o por P. ovale y P. malariae atribuidas a P. falciparum.

Detección de anticuerpos IgM o IgG. Es de poca utilidad en la malaria aguda, ya que pueden permanecer elevados tras una crisis palúdica durante meses o años.

No cumple ningún criterio de la tabla 2.

Cumple cualquier criterio de la tabla 2.

Se relaciona con P. falciparum, aunque si el niño está grave, el tratamiento es independiente de la especie y debe ser parenteral, siempre en una unidad de cuidados intensivos y lo más precoz posible con alguno de las siguientes opciones:

1. Gluconato de quinina+clindamicina o doxiciclina (dependiendo de la edad):

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  Gluconato de quinina (Quinimax®) (se presenta en solución inyectable, que contiene quinina y quinidina, aunque la dosis se calcula utilizando solo la quinina). Contiene 250mg de quinina sal/2ml. Dosis de carga: 20mg sal/kg mediante administración IV durante 4 h, diluida en suero glucosado al 10%; seguido de 10mg sal/kg diluido en suero glucosado al 10% a pasar en 2-4 h cada 8 h (adultos: 600mg/8h, dosis máxima 1.800mg/día). Se deberá tratar de pasar a vía oral lo antes posible. Si se mantiene el tratamiento con quinina IV más de 48 h, reducir la dosis a 10mg sal/12 h. Debe monitorizarse para vigilar hipoglucemia y signos de cardiotoxicidad. Al tercer día de tratamiento pueden aparecer mareos, temblores y alteraciones en la audición (cinchonismo).

  Se recomienda asociar al tratamiento con quinina en pacientes mayores de 8 años, tratamiento parenteral con doxiciclina (en niños con menos de 45 kg: 2mg/kg IV cada 12 h y en niños con más de 45 kg: 100mg IV cada 12 h) o clindamicina en los menores de 8 años: 10mg/kg IV dosis ataque seguido de 5mg/kg IV cada 8 h.

  Cuando la parasitación es inferior al 1% y el paciente puede tomar medicación por vía oral, completar el tratamiento hasta 7 días con quinina oral y clindamicina o doxiciclina por vía oral a las dosis descritas en el apartado anterior.

  No se administrará la dosis de carga de quinina si en las 12 h previas el paciente ha recibido quinina, quinidina o mefloquina.

  Los fármacos antipalúdicos se resumen en la tabla 3.

  Tabla 3.

  Fármacos antipalúdicos: dosis, pauta y presentación

  Fármaco y nombre comercial	Dosis pediátrica	Dosis máxima	Presentación	Accesibilidad
  Artemeter-lumefantrina (Coartem®) (Riamet®)	6 dosis durante 3 días repartidas: 0, 8, 24,36, 48 y 60 h, según peso:5-14 kg: 1 comp.15-24 kg: 2 comp.25-34 kg: 3 comp.> 35 kg: 4 comp.	4 comp./dosis (24 comprimidos el tratamiento completo)	Comprimidos con 20 mg artemeter y 120 mg lumefantrina	Medicamento extranjero
  Atovaquona-proguanil (Malarone®, Malarone pediátrico®)	< 5 kg: no5-8 kg: 2 comp. pediátricos/día9-10 kg: 3 comp. pediátricos/día11-20 kg: un comp. adulto/día21-30 kg: 2 comp. adulto/día31-40 kg: 3 comp. adulto/día> 40 kg: 4 comp. adulto/díaDuración: 3 días	4 comprimidos/día, juntos en una toma	Comp. pediátrico:62,5 mg atovaquone25 mg de proguanilComp, adulto:250 mg atovaquone y100 mg proguanilMejor tomar con alimento	ILEEn farmacia
  Clindamicina (Dalacin®, EFG)	20 mg/kg/día en 3 dosis, 7 días	VO 1,8 g/díaIV 3 g/día	Cápsulas 150 mg y 300 mg
  Cloroquina (Resochin®)	10 mg base/kg seguido de 5 mg base/kg a las 6, 24 y 48 h. Dosis total: 25 mg base/kg	600 mg base por tomaDosis máxima total: 1.500 mg de base	Comprimidos de: 150 mg (base), 250 mg (sal)	ILE
  Doxiciclina (Proderma®, EFG)	2-4 mg/kg cada 12 h, 7 días	200 mg/día	Cápsulas de 100 mg	ILE
  Gluconato de quinina (Quinimax®)	20 mg/kg IV en infusión en 4 h, seguido de 10 mg/kg a pasar en 2-4 h, cada 8 h	600 mg/8 h, 1.800 mg/día	Ampolla 250 mg/2 ml	Medicamento extranjero
  Mefloquina (Lariam®)	1.a dosis: 15 mg/kg seguida a las 12 h de 2.a dosis: 10 mg/kg)(Dosis total: 25 mg/kg)	1.a dosis: 1.000 mg y a las 12 h2.a dosis: 500 mg(Dosis total: 1.500 mg)	Comprimidos de 250 mg	Medicamento extranjero
  Primaquina (Primaquina®)	0,3 mg/kg/día0,6 mg/kg/día si procede del Sudeste Asiático, una vez al día, 14 días	30 mg base/día durante 14 díasSi existe déficit de 6GPDH se puede usar dosis de 45 mg/semana, 8 semanas	Comprimidos 7,5 mg	Medicamento extranjero
  Sulfato de quinina (Quinine sulphate®)	10 mg/kg cada 8 h, 7 días (si procede del Sudeste Asiático) o 3 días (si de África o Sudamérica)	600 mg/8 h	Comprimidos 300 mg	Medicamento extranjero

  ILE: indicación legalmente establecida.

  2. Artesunato (Artesunat®): dosis inicial de 2,4mg/kg, que se repite a las 12 y a las 24 h, continuando cada 24 h durante 5-7 días. Mínimo 24 h vía parenteral antes de pasar a tratamiento oral, momento en que debe asociarse otro fármaco antipalúdico, como clindamicina, doxiciclina o amodiaquina. Recientemente, se ha publicado en la revista Lancet10 el estudio Aquamat, un ensayo clínico abierto y aleatorizado en niños africanos, realizado en 11 centros en nueve países africanos que demuestra que artesunato IV es más eficaz que quinina IV en el tratamiento de malaria grave, consiguiendo una reducción superior en la mortalidad infantil, motivo por el cual se recomienda como primera opción terapéutica en caso de malaria grave en todo el mundo11.

  Tras el inicio del tratamiento antipalúdico, se aconseja control de parasitemia cada 6-12h el primer día y, posteriormente, cada 24h.

Se recomienda valorar, dependiendo de cada paciente, las siguientes opciones:

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  Transfusión sanguínea: aunque no existe consenso, se suele aconsejar si la hemoglobina (Hb) es inferior a 5mg/dl (algunos autores recomiendan transfusión si la Hb desciende por debajo de 7mg/dl, sobre todo en caso de anemia aguda en viajeros), valorando la repercusión de la anemia a nivel respiratorio y hemodinámico y teniendo en cuenta que la anemia crónica puede ser muy bien tolerada y que puede recuperar tras la quimioterapia antimalárica. En países de baja renta se aconseja restringir la transfusión de hemoderivados dada la alta prevalencia de virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la hepatitis C.

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  Transfusión de plaquetas: se debe transfundir según los criterios habituales, teniendo en cuenta que la trombopenia se recupera tras 24-48h de inicio de tratamiento.

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  Exanguinotransfusión (ET): no existe consenso en la bibliografía internacional aunque dependerá del estado clínico del paciente. La OMS aconseja realizar ET en caso de parasitemias elevadas y persistentes (superiores a 20%) en un paciente sintomático o asintomático, en el que se ha iniciado en las 24h previas quimioterapia antipalúdica correcta sin objetivar mejoría. Se aconseja monitorizar la parasitemia cada 6h.

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  Tratamiento anticomicial: fenobarbital (10-20 mg/kg dosis inicial, máx.: 40 mgr/kg/IV). No es útil como profilaxis; es recomendable el uso de antiepilépticos de manejo habitual (ácido valproico a 20mg/kg en dosis inicial).

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  Tratamiento de hipertensión intracraneal: se aconseja monitorización de la presión intracraneal si el paciente presenta signos de esta, así como las medidas habituales antiedema, como el uso de manitol. No se recomiendan corticoides.